林耀广教授：关于孕妇合并哮喘在急性发作期和缓解期如何选择用药，这要看患者的严重程度。按现在的知识和研究资料，实际上β2受体激动剂或者吸入激素一般来说对胎儿的影响都不大。目前还没有统计学方面的证据证明这些药物会导致胎儿畸形。如果需要的话还是可以用的。从另外一个角度可以这样理解，如果孕妇哮喘病很重，那么她会长期处在低氧状态，这样的低氧状态对胎儿也是不利的，所以有时该治还是要治。一般来说如果是吸入皮质激素的话，对胎儿的影响应该是不太大的。所以，采取的措施是尽可能的使用吸入的方法，尽量少用口服或者静脉的方法。但如果作为抢救措施来抢救这个哮喘孕妇时，也不得不这么做，特别是怀孕3个月以后，一般来说胎儿的骨骼已经长好了，此时激素对胎儿的影响也不是非常大。但是如果长期使用的话，对胎儿还是会有影响的。这就不是患者自己能够解决的问题了，这需要有经验的医生给孕妇作一些指导，才能够得到很好的治疗。有关这个问题也是比较复杂的，在《现代哮喘病学》这本书里面，也专门讲了妇女生理变化与哮喘的关系，主要讲了两个问题：一个是妊娠的问题即孕妇的问题；还有一个是月经期哮喘的问题。这两者是不一样的，它们是两个不同的概念。对孕妇哮喘的治疗，确实非常重要，也经常碰到，甚至有些妇女，因为怕哮喘发作而不敢怀孕，实际上如果哮喘控制好的话，是可以怀孕的。
丁香园会员：关于哮喘的全身用药问题：通常应用激素和茶碱类交替输入，但每天的激素用量是否有适宜的范围限制？激素应用持续时间应多长较合适？激素和茶碱两者之间是否有一定的比例？
林耀广教授：全身用药，特别是静脉用药，大多数用在哮喘急性发作，比较危险的病人。实际上，不是说哮喘急性加重，就必须用静脉给药，那不一定。那就是说处于危险的病人，呼吸很快，有过度通气很明显，肺的哮鸣音很明显，还有一些有低氧血症的病人，这个有时候需要全身用药，包括激素、茶碱。但是有关茶碱的问题始终争论比较大，特别对危重哮喘病人，到底茶碱有效没效，始终有争论。有一段时间认为它有一点抗炎作用，但最近几年，在长效β２激动剂出来以后，它的地位又受到一个质疑。总的来说，靠茶碱来缓解症状不是非常好的方法，但在咱们中国和一些东方国家，包括***，还有美国，现在哮喘急性加重的时候还是用，有些比较危重病人还是用茶碱。但剂量也不能太大，因为它本身会有点不良反应，会引起心跳加快。但它也有优点，有时侯可以兴奋膈肌，对膈肌的刺激可能有点作用。皮质激素应该用多大的量，这个有时候不好说。这个要看病人的需要，但一般来说，譬如现比较多用的甲基强的松龙，大多数病人一天80mg就行。临床上有些医生，特别愿意冲击，象哮喘病人我不认为需要冲击，冲击的量很大，而且有些临床上并不需要，它跟其他免疫病不一样。我从来没有给病人用冲击方法。另外有个药价问题，甲基强的松龙很贵，实际上有很多病人用琥珀酸氢化可的松就可以了。象琥珀酸氢化可的松一般来说，多数病人用200mg/天到300mg/天就可以了。有个别病人可能用的多一些，也许有些用到400mg/天甚至600mg/天，但是这种比较少，大多数200、300mg/天就可以了。用甲基强的松龙的话，一般大多数病人实际上40-80mg/天就可以了，但这时可以加一点β２激动剂吸入治疗。全身的激素与茶碱之间没有一定比例，也不需要有什么特别的比例，因为茶碱基本还是一个对症的。
丁香园会员：白三烯受体拮抗类药物主要抑制或者治疗那一类的哮喘人群呢？哮喘类的药品（例如上述的）是否适宜长期服用？
林耀广教授：首先白三烯的研究现在比较多了，它的作用非常广，对气道有明显的影响。最早是把白三烯受体拮抗药作为舒张支气管的药物。最近几年对它的认识越来越多，在临床上应用越来越广了。它最典型的、最有效的治疗是对阿斯匹林哮喘，是阿斯匹林哮喘最好的治疗措施，首选药物。它也对真正狭义的运动性哮喘也有预防作用。一般哮喘病人运动后也会加重，这是广义的。所谓狭义的运动性哮喘，是指无过敏原，无其他因素，哮喘发作唯一的诱发因素就是运动，但过敏原阴性，对狭义的运动性哮喘应用白三烯受体拮抗剂是比较有效的。应该说白三烯受体拮抗剂最大的特点就是应用于上述这两种情况。对其他的哮喘病人，白三烯受体拮抗剂应用的场合越来越多。对气道炎症性疾病，如过敏性鼻炎合并哮喘，白三烯受体拮抗剂也是很好的药物，它可同时治疗过敏性鼻炎和哮喘，效果也较好。以前白三烯受体拮抗剂主要用于其他药物治疗效果不好，症状控制不满意时，在其他药物治疗同时加上白三烯受体拮抗剂。当时的背景是大家对其作用的强度还不太理解，另外，当时此类药物价格较贵，应用时病人的负担很重。现在价格降下来了，并且通过很多的研究，发现在气道炎症性疾病发病机制中，白三烯起了很重要的作用，所以用它的受体拮抗剂对整个气道的炎症都有比较好的作用。现在有人认为，对轻度的哮喘病人，白三烯受体拮抗剂效果也是不错的。目前甚至有人发现，对COPD的病人，白三烯受体拮抗剂也有一定的效果，所以它应用的范围比较大。但对这类药物应用多长时间，目前没有明确规定。个人认为，虽然白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中起了很重要作用，但现在还没有把它列为一线药。哮喘治疗的基本药物还是吸入皮质激素类药物，我认为这一点应明确。如果病人应用吸入皮质激素类药物控制较好，我认为没有必要长期应用白三烯受体拮抗剂。长期应用白三烯受体拮抗剂病人经济负担还是比较重的，特别是对一些低收入的病人长期应用这类药也不是很必要。坚持应用一线药物吸入皮质激素，我认为还是比较现实，也算比较便宜。所以不一定要长期的，一辈子应用白三烯受体拮抗剂。
丁香园会员：有报道说，慢性咳嗽的病因12%是哮喘，请问慢性咳嗽与变异性哮喘如何区别，及在临床中有哪些处理措施。
林耀广教授：这里涉及两个问题：一个问题是哮喘和慢性喘息性支气管炎的关系，另一个是如何理解咳嗽变异性哮喘。慢性喘息性支气管炎目前大家对其概念尚不太清楚。大多数病人有吸烟的病史，伴有咳嗽和喘息，以前称作慢性喘息性支气管炎。它与哮喘的鉴别有时确实比较困难。实际上慢性喘息性支气管炎病人中有部分可能是哮喘病人。所以我认为在临床上值得注意。如果病人临床上有咳嗽、咳痰，肺部有哮鸣音，肺功能有改变。这类病人没有其他过敏的征象，过敏原检查也都是阴性的，那么这类病人有可能是COPD，慢性喘息性支气管炎。可以进一步检查肺功能以及气道可逆性试验。如果气道可逆性试验虽然有所改善但不明显，甚至没有改善，这部分病人可能为慢性喘息性支气管炎。那么治疗上按喘息性支气管炎治疗。但如果病人出现咳嗽、咳痰，喘息的症状，有过敏性鼻炎病史，家族中有过敏性疾病史，特别有哮喘的病史，过敏原检查阳性，血中有可引起哮喘发作的过敏原的抗体，这类病人应该倾向于认为是哮喘。我认为对咳嗽变异性哮喘鉴别是很重要的。对咳嗽变异性哮喘，还有后面要讲的嗜酸性粒细胞支气管炎，有些临床医生对这几个概念比较模糊。咳嗽变异性哮喘，本质上是哮喘， 我认为应强调这一点。咳嗽只是其表现而已，咳嗽变异性哮喘的变异性表现在与一般哮喘典型症状不一样。 咳嗽变异性哮喘实际上还是以前所谓的外源性哮喘这个类型，有一定的过敏因素，包括有过敏性鼻炎，过敏原阳性，但应该明确一点，就是说无论是通过肺功能检查或过敏原测试，若确定咳嗽变异性哮喘，你应当肯定其本质上是哮喘，这点是很重要的。但不能说病人咳嗽就诊断为咳嗽变异性哮喘，确定应慎重。以前曾有一湖北的病人，先给我写信，有一次也找我看病，但我不在，这个病人就在北京某医院做肺功能检查，其支气管扩张试验FEV1.0改善15%多一些，医生诊断他为咳嗽变异性哮喘，按哮喘治疗效果不好。后来他又给我写信，我认为根据其症状，这个病人不是咳嗽变异性哮喘，是慢性喘息性支气管炎，COPD。为什么呢？因为这个病人相对来说慢性喘息性支气管炎的症状更突出，支持咳嗽变异性哮喘本质的部分，即支持哮喘的证据较少。嗜酸性粒细胞支气管炎与咳嗽变异性哮喘也不一样，其临床上也表现为咳嗽，而且诱导痰中嗜酸粒细胞多，但它不是哮喘，其本质上是支气管炎。它只是有咳嗽的支气管炎，有可能有过敏性的因素，但不是哮喘，按哮喘的诊断标准是不够的。所以，嗜酸性粒细胞支气管和咳嗽变异性哮喘是两个不同的概念。有时临床上比较容易混淆这两个疾病。
丁香园会员：现在有一种说法是慢性喘息性支气管炎就是慢性支气管炎合并哮喘，在治疗上也是有类同，请问在发病机理上是否有相似之处。
林耀广教授：这两个疾病，具体到每个病人要具体的分析。有一部分的慢性喘息型支气管炎实际上有可能合并有哮喘的。我觉得是有可能的，我在临床上也遇到过这种病人，但大家的意见不一。有的人认为慢性喘息型支气管炎就是慢性支气管炎，不是哮喘；有的人认为慢性喘息型支气管炎就是哮喘；有的人认为两者都有。至今大家还在争论，没有一个完全的明确的结论。我觉得这要具体到病人的身上再来分析，以下是我觉得可以帮助大家分析的几个方面：1、肺功能检查是还是很重要的。激发试验激发起来了，或是肺功能已经比较差了，再用支气管扩张试验后，他的功能改善非常好，这就说明他的气道处于易收缩性和可扩张性这种状态，从病理生理学特点来说，他更符合哮喘。一般的说，单纯的慢性喘息型支气管炎气道的可逆性远远不如哮喘好，因为存在一定的气道重塑这种病理学改变，一般慢性支气管炎的气道重塑和哮喘的气道重塑是不完全一样的，所以，为什么现在慢性支气管炎、COPD的病人现在都认为是部分可逆呢？部分可逆是什么意思呢？有两个含义，一就是只有轻度可逆，另外就是与哮喘相比，可逆程度比较差。2、这个病人有没有变应性的证据。包括过敏性鼻炎及其他过敏历史、过敏原检查结果，来判断有没有变应性的证据。临床上你会碰到这样一个问题，慢性支气管炎合并哮喘，有没有这种情况呢？一般来说，我碰到一些情况，我认为还是存在的。比如说，这个病人他原来有多年吸烟的历史，岁数比较大，按一般规律来说，这个时候已经有肺气肿的形成，肺功能比较差，气道的可逆性也比较差，这种病人一般喘息发作的时间比较晚，但他又有一个典型的哮喘的改变，或者有变应性、过敏性的证据，这种病人我觉得慢性支气管炎与哮喘合并是存在的。因为把两者绝对分开是不太可能的，因为这两个都是比较常见的病，而且都是慢性病，为什么他们不能同时存在呢？我觉得从一般规律来说，它是可以存在的，可以承认它的存在的，但是不管是慢性喘息型支气管炎也好，哮喘也好，慢性支气管炎合并哮喘也好，治疗上基本都可以按照哮喘治疗，效果好不好，根据具体情况再调整。
丁香园会员：我想问一下林教授对目前哮喘治疗概念的现状有何看法？如何评价经支纤镜肺灌洗术在哮喘持续状态病人的应用？
林耀广教授：这个问题应该说国际上是比较一致的，从治疗的观点来说，现在比较承认哮喘是一个慢性气道炎症，但是光用这个解释还不够，当然还有很多神经因素参加，像自主神经，特别很典型例子，有些心理和精神因素也可引起哮喘发作，这本身反映了一个自主神经参与的比较典型的例子，所以它的发病机制还是比较复杂的，应该说，基本因素还是气道的慢性炎症，所以现在基本上所有的治疗都集中在两点，一点就是抑制它的气道炎症，再有就是舒张支气管，实际上现在治疗焦点就在这两点，现在问题是怎么用，用什么药好，基本概念就是这样，在这基础上，说实在的，激素是首选药，但激素，不管是静脉用、口服用、吸入用也好，应该是都有效，问题是你要衡量它的有效性与安全性，为什么现在强调吸入激素呢，因为吸入激素起局部作用，吸收到血里很少，所以它局部作用强，全身作用小，是最理想的，激素引起的不良反应就小，特别是现在女孩子怕胖，吃了激素以后她就很烦，实际现在很多所谓“祖传的药”，有些是非法地加了一些激素，吃了就胖，所以现在医药市场管理确实还比较混乱，存在一些问题。再有一个呢，β受体激动剂的使用，现在普遍存在的情况，同样一种药，同样的剂量，口服要比吸入效果差，而且付作用大，最主要引起心跳快手抖等不良反应，一般来说，经典的哮喘治疗，途径不管是用激素也好、长效β受体激动剂、短效β受体激动剂也好，都是主张用吸入的途径，但有些病人，强调吸入不是很合适，还是需要口服的，比如说激素依赖或激素抵抗，吸入效果不好，再有就是，岁数大的人，腮帮没有肉了，他的吸力很差，肺功能很差，肺气肿很明显，有些通气量很少，所以这种病人你强调吸入效果就非常差，还得用点口服的，还有的比较小的孩子，不合作，你也得用点口服的，现在有些小儿科医生很有办法，能够逗逗孩子，想办法让他把药吸进去，家长应该是学习，在治疗上经典治疗是比较一致的，没什么差别。关于应该如何评价经支纤镜肺灌洗术在哮喘持续状态病人的应用，这个问题有人主张，这个基本理论是什么呢，有些人认为哮喘持续状态是小支气管内有粘液栓，经过支气管肺泡灌洗，清除了粘液栓，支气管就通了，就容易缓解，但实际上，有时候在实施这个治疗确实有它的问题，我觉得有两个问题：一个问题，这种情况下的病人，他是非常危重的，而且气道高反应，支气管镜插到气道里面去，刺激很大，病人一般很难耐受，对哮喘急性发作病人，一般不太主张用肺灌洗的方法来做，要做的话，必需要有特殊的方法和设备，另一个问题，它的效果不一定那么好，因为哮喘发作的时候，它是比较弥漫的，不是说比较局限的，一个地方有粘液栓，它可能很多地方有粘液栓，灌洗的话你只能灌洗局部，你不可能一两个钟头所有支气管都灌洗，这有时候做起来难度还是很大的，而且这种病人，经不起这样的一个打击，这样一个刺激，所以有的时候，你这样刺激以后，支气管痉挛得还更厉害，对他不太有利，这个治疗国外确实有人这么做，但我们不太敢这么做，我们就是考虑这几方面的问题，我们觉得如果你作为一个临床医生，碰到这样一个病人，你想要作这么一个治疗的话，还是要慎重考虑。
丁香园会员：在哮喘的发病机制中，树突状细胞（DC）及其共刺激分子如何发挥重要作用？
林耀广教授：在哮喘发病机制中，这两者当然都是十分重要的。实际是在哮喘发病机制中，涉及到多种神经递质、炎症介质、还有细胞因子等很多因素。这些因素相互作用，构成网络，错综复杂，相互促进，又相互抑制。共刺激分子不是一两句话就能讲清楚，它有很多类型。近期研究较多的是树突状细胞，若有兴趣可参阅我主编的《现代哮喘病学》，其中有一节专门讲解树突状细胞。它主要对一些以前所说的外源性哮喘，有变应原的这种情况（起重要作用）。树突状细胞在接受抗原，在抗原的加工、处理及递呈过程中非常重要。所以目前研究比较多。而且现在可用人工方式来诱导它产生IL-10，IL-10在调节Th1/Th2平衡中可能有前途。也就是说它可使辅助性T淋巴细胞向Th1方向发展，而不是向Th2方向发展。也许将来还是有一定治疗前途的。我有一个研究生做了这方面的工作，还是能看出这个苗头来。
丁香园会员：请林教授向我们广大的青年呼吸科医生讲几句话，介绍一下林教授在多年治疗过程中的经验。
林耀广教授：各位同行，有机会和大家见面非常高兴！应该说哮喘是一种常见病，在呼吸界也是一个比较典型的疾病，它涉及的面很广。临床上碰到的普遍存在的一个问题：诊治不够规范，也就是好多哮喘病诊断不够明确，治疗措施不够得当。从循证医学的角度来说，实际上平时我们对好多哮喘，基本上都进行了治疗。但要真正做到规范化治疗，确实要有一定的条件支持。临床医生必须用一些药物治疗知识，包括对呼吸道病理生理的知识。当然有些哮喘病人药物控制的很好。说起来容易，但做起来确实挺难的。有些人在做这方面的工作：我们以前办过一些哮喘的联谊会，把一些病人组织起来，定期将一些哮喘的发病知识，治疗的进展，介绍一些新的药物。并且对病人中存在的一些问题，即时给他们化解，这个当然还是起了很好的作用，有机会希望大家能做这方面的工作。现在哮喘治疗上，我觉得首先还是要明确它的诊断，主要还是根据患者的症状，包括发病的频率，夜间哮喘发作的情况，及咳嗽等。肺功能检查在哮喘诊断过程中是起非常重要的作用，有些哮喘病人，查过敏原不一定阳性，但是从他症状，肺功能检查基本上可以诊断为哮喘。过敏原的阳性与否不是诊断哮喘的主要依据。国际哮喘诊治指南里头并没有把过敏原检查的结果作为评价哮喘诊断的依据。但如果说症状和肺功能改变都很典型，再加上变态反应的证据：过敏原试验阳性，或其他变应性疾病的依据，诊断就更加明确。这就是我们所说的外源性过敏性哮喘。在治疗过程中，现在确实还是不能说是能够根治。还有一个问题：需不需要长期用药。这要根据具体情况来分析。 比如有的病人非常明确的季节性哮喘，也就是说他对某个季节中的某种过敏原非常敏感，只在这期间发作，平时不发作。这种病人不需要一年到头都用药。我们主张在发作季节以前半个月开始吸入激素，用不用β2受体激动剂根据具体情况。提前用药最主要还是吸入糖皮质激素，直到发作季节过去半个月到一个月。如果病人一切都很好，肺功能也挺好，完全可以停，不一定要长期用药。但是，大多数病人，特别是有气道重塑，肺功能损害严重的这类大多数病人还是需要一辈子用药。在所有治疗药物当中，最基本的还是吸入糖皮质激素，这点要明确。
最后，我们要感谢林教授百忙之中抽出时间为广大网友回答问题，也感谢中国协和医科大学出版社对本次活动的大力支持。谢谢林教授，谢谢大家！
编辑：西门吹血
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