目的背景
大多数哮喘患者使用现有药物能够得到有效治疗，但5％-10％的患者为重度或难治性哮喘。本指南对重度哮喘的定义进行了更新，并讨论了重度哮喘的可能表型，为临床医生治疗儿童（年龄≥ 6岁）和成人重度哮喘患者提供了建议。
已证实为哮喘且明确合并症的患者，如在前一年需要使用高剂量吸入糖皮质激素（ICS）加一种二线药物如长效β2-受体激动剂（LABA）支气管扩张剂，或在前一年≥50％的时间需要口服皮质类固醇控制病情（或尽管接受上述治疗，哮喘仍未得到控制）时，则可定义为重度哮喘。
要点
明确哮喘的诊断评价与哮喘变现类似或者与哮喘相关的疾病（如支气管炎、囊性纤维化、充血性心力衰竭、过敏性支气管肺曲霉病）。对于表现不典型的患者，可进行高分辨电脑断层扫描。
评估患者的合并症和诱发因素：如鼻窦炎、鼻息肉、心理因素、声带功能障碍、肥胖、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度换气综合征、激素的影响（经前、经期、绝经期）、甲状腺疾病、症状性胃食管反流疾病、药物（阿司匹林、非甾体抗炎药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）。
确定哮喘表型（如过敏、嗜酸性粒细胞、肥胖、早发或晚发）的特点。可以进行痰嗜酸性粒细胞计数的医学中心应采用这项技术。
对于ICS治疗无应答的激素耐药患者，除高剂量ICS或LABA，可考虑小剂量茶碱或长效抗胆碱剂，如噻托溴铵（思力华）。痰嗜酸细胞计数可用于指导成人患者治疗，但不推荐测定呼出气一氧化氮。
对于过敏性哮喘患者，可考虑试用奥马珠单抗（索雷尔）。不推荐甲氨蝶呤和大环内酯类抗生素。抗真菌药物仅用于过敏性支气管肺曲霉病患者。支气管热整形术因治疗重度哮喘患者的现有证据可信度“非常低”，仅应在临床试验或注册研究中使用。
评价
本指南在不主张使用未经证实的疗法和诊断策略诊治重度哮喘方面做了很好的工作，但对于这一难治人群循证选择是相当有限的，痰嗜酸性粒细胞计数并不适用于大多数临床医生。
重度哮喘患者应及时接受哮喘专科医生的治疗，重点是遵循现有指南。对于使用高剂量吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂后病情没有控制的患者，我的下一步治疗方案是选择奥马珠单抗和噻托溴铵。
