争议!下呼吸道感染该不该用糖皮质激素?

2017-09-23 00:25 来源:丁香园 作者:sd3212
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呼吸科的小李医生近日感到很郁闷,原因是他给一位急性支气管炎患者开具的泼尼松 10 mg,1 日 3 次口服处方,遭到了医院监管部门的通报批评,并受到经济处罚。监管部门给出的理由是,上述处方属于滥用糖皮质激素(激素)。

而小李医生认为,他给患者处方激素是因为后者的非特异性抗炎作用,有可能减轻急性支气管炎患者的气道炎症及其可能存在的气道高反应性,进而缓解患者的相关症状和病程。

委屈的小李医生并没有找到支持其理由的证据,只好来找我求助。那么,小李的处方是否应该受到批评和处罚呢,我帮助他搜索了相关文献,并取得了如下结果:

急性肺炎、急性气管-支气管炎(以下统称急性下呼吸道感染)使用激素在临床上很常见,但争议也一直不断。

下呼吸道感染给激素,为何如此常见?

此前有研究显示,急性下呼吸道感染和急性哮喘患者具有相似的症状和气道上皮细胞改变。2 组患者都存在用力呼气量减少和气道炎症,且支气管高反应性可能与急性下呼吸道感染患者的病情迁延相关。[1,2]

由于激素对急性哮喘高度有效,再加上其非特异性抗炎、退热作用,为急性呼吸道感染患者处方激素的现象,在国内、外都很常见。例如,近年的一项研究显示,美国有 15% 的无哮喘成年急性下呼吸道感染患者会接受泼尼松口服治疗。[3] 然而,有关这类患者激素应用适应症及合理性的争议也一直不断。

既往证据与指南

迄今为止,评估急性呼吸道感染患者激素治疗的临床研究和证据仍然很少。2013 年发表的一项涉荟萃分析,评估了吸入激素对于无哮喘急性呼吸道感染相关咳嗽的疗效。结果显示,4 项试验中分别有两项报告了等效和获益。因而,研究者认为当时无足够证据推荐吸入激素用于成人急性呼吸道感染的治疗。[4]

由于缺少证据,目前世界各国都没有针对急性下呼吸道感染患者激素使用的专门指南。美、欧等国的肺炎相关指南中,也没有针对激素使用方面的建议。

2016 年版的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》认为,激素能降低合并感染性休克社区获得性肺炎患者的病死率。推荐使用琥珀酸氢化可的松 200 mg/d,感染性休克纠正后应及时停药,用药一般不超过 7 d (ⅡC 级证据)。[5]

2016 年版的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》建议,合并感染性休克的社区获得性肺炎患者可遵循感染性休克的处理原则,适量、短程使用小剂量激素。[6]

激素对于不合并感染性休克的其他重症社区获得性肺炎的益处并不确定。目前的中国指南均不常规推荐其使用。[5,6]

2014 年版的英国《成人社区和医院获得性肺炎的诊断和管理:NICE 指南摘要》认为,不要对社区获得性肺炎常规使用激素,除非患者有其它疾病必须依靠激素治疗。[7]

JAMA 发布新证据

基于急性下呼吸道感染使用激素治疗证据不足的状况,来自英国 Bristol 大学的 Hay 医生等进行了一项研究,提示口服激素不能减轻成年无哮喘急性下呼吸道感染患者的症状或病程。文章发表在近期的 JAMA 杂志上。[8]

该研究纳入了 401 例成年急性下呼吸道感染患者。纳入标准考虑了以下 3 点:

1. 存在急性咳嗽和至少一种下呼吸道症状,如咳痰、胸痛、气短或喘息等;

2. 不需要立即使用抗生素治疗;

3. 无慢性肺疾病史或过去 5 年内的哮喘药物使用史。

上述受试者被随机分为泼尼松组(n = 199)和安慰剂组,并分别接受每天一次,为期 5 天的泼尼松龙片 40 mg 或匹配的安慰剂治疗。

研究没有观察到泼尼松治疗对受试者急性下呼吸道感染症状持续时间或严重程度、峰流量异常持续时间、抗菌药物使用等存在影响,也没有严重的不良事件发生。

结果提示,口服激素不能减轻成年无哮喘急性下呼吸道感染患者的症状或缩短其病程,所以,不支持其用于此类患者的治疗。

结论

1. 以急性咳嗽和至少一种下呼吸道症状,如咳痰、胸痛、气短或喘息为特点的急性下呼吸道感染,是基层医疗机构最长见的疾病之一,其中大部分患者属于急性气管-支气管炎,仅少数属于肺炎或其它类型感染。

2. 据统计,这类患者在国、内外医疗机构中接受不恰当治疗的比例相当高,其中包括抗生素滥用和越来越多的激素应用等。

3. 由于缺少足够证据,目前世界各国都没有针对急性下呼吸道感染患者激素使用的专门指南。美、欧等国的肺炎相关指南中,也没有针对激素使用方面的建议。

4. 中、英两国的肺炎相关指南均认为不应对社区获得性常规使用激素。但我国指南推荐对合并感染性休克的重症社区获得性肺炎使用短程小剂量激素治疗。

5. 基于现有证据,目前不支持对无哮喘的急性气管-支气管炎和普通社区获得性肺炎患者使用激素。

因此,上述小李医生的处方目前好像还找不到有说服力理由支持。

参考文献:

[1] Methods Bardin PG, et al. Lower airways inflammatory response during rhinovirus colds. Int Arch Allergy Immunol.1995;107(1-3):127-129.

[2] Gonzales R, et al. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med. 2000;133(12):981-991.

[3] Ebell MHR, et al. Antibiotic use for viral acute respiratory tract infections remains common.Am J Manag Care. 2015;21(10):e567-e575.

[4] El-Gohary M, et al. Corticosteroids for acute and subacute cough following respiratory tract infection: a systematic review. Fam Pract. 2013;30(5):492-500.

[5] 中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志, 2016,39(04): 253-279.

[6] 中国医师协会急诊医师分会。中国急诊重症肺炎临床实践专家共识(2016),中国急救医学.2016,36(2):91-107.

[7] Eccles S, et al. Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2014 Dec 3;349:g6722.

[8] Hay AD, et al. Effect of Oral Prednisolone on Symptom Duration and Severity in Nonasthmatic Adults With Acute Lower Respiratory Tract Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Aug 22;318(8):721-730.

编辑: 干舒蕾

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